失眠是一个临床症状，近半个世纪以来，中医内科学按照辨证论治的方法，分作若干证候型，并以证立法，据法立方遣药，企图通过这种方法指导临床。经过多年的临床实践，王辉武教授认为，辨证论治是中医临床的核心，但并不是全部。方证辨治作为经验传承体系，与辨证论治体系共同构筑了中医的特色和精髓。这种方法论治失眠，临床更好操作。

“方证”是仲景及历代医家创立的经验传承体系，多年来被日本汉方家奉为圭臬。“方与证是《伤寒论》的核心”，证，“简而言之，凡人之疾病，反映体之内外上下，以及各种痛痒、各种异常现象，一些蛛丝马迹都可以称之为证。证，就是'证明’，客观存在，而领事物之先。”（《刘渡舟医学全集》）因此，“方证辨治”也具有一些辨证元素，临床上每一病证必有一最优方剂匹配。当失眠作为临床之主症，其核心是方与证的最佳对接。这就是，总结识证、遣方与选药方面的经验，使方与证之间达到最佳组合，从而确保临床疗效。所以王辉武教授在失眠的临床诊治中提倡方证辨治，以期更好地临床操作和传承。以下为王辉武教授治疗失眠常用方剂与运用思路。

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1.天王补心丹方证

源流：《校注妇人良方》中薛己附方。书中云：天王补心丹“宁心保神，益血固精，壮力强志，令人不忘。清三焦，化痰涎，祛烦热，除惊悸，疗咽干，育养心神”。

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组成与用法

人参（去芦）、茯苓、玄参、丹参、桔梗、远志各五钱，当归（酒浸）、五味子、麦冬（去心）、天冬、柏子仁、酸枣仁（炒）各一两，生地黄四两。上为末，炼蜜丸桐子大，每服二三十丸。用朱砂为衣，临卧，竹叶煎汤送下。

主症：心悸失眠，虚烦神疲，梦遗健忘，手足心热，口舌生疮，舌红少苔，脉细或细数。

病机：阴虚血少，心火旺盛。《摄生总要》：“心者神明之官也。忧愁思虑则伤心，神明受伤则主不明而十二官危，故健忘怔忡；心主血，血燥则津枯，故大便不利；舌为之外候，心火上炎，故口舌生疮。”

治法：滋阴清热，养血安神。

临证运用：方中生地黄滋阴养血清热，天冬、麦冬、玄参皆甘寒多液；当归补阴血；丹参补血养心，宁心安神；人参补五脏，安心神；茯苓益脾宁心；酸枣仁、制远志、柏子仁养心安神；五味子敛心气；桔梗载药上行，再加朱砂少许，镇心疗效可期，但虑其汞毒，已较少用，以琥珀代之亦可。内热重者，可加小剂量黄连、山栀子；盗汗者，加山茱萸肉。

此方生地黄长于凉血滋阴，用量是其他药物总量的八倍之多，加上当归、二冬、玄参，其滋阴力量比黄连阿胶汤强，近年常用于失眠。临床上如见大便干燥，口舌生疮，或长时间脑力透支而健忘、心悸者，更为适合。

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2.酸枣仁汤方证

源流：“虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”（《金匮要略》）

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组成与用法

酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两（原注：深师有生姜二两）。上五味，以水八开，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。

主症：不得眠，心中烦扰，郁而不宁，属虚者。

伴随症：头目昏花，双眼干涩。

病机：肝血不足，魂不守舍。“人寤则魂寓于目，寐则魂藏于肝。虚劳之人，肝气不荣，则魂不得藏，魂不得藏故不得眠……皆所以求肝之治，而宅其魂也。”（《金匮要略心典》）

治法：养血安神。

临证运用：酸枣仁汤是专治失眠之方，历代有从补阴论者，因为知母能滋阴，但从肝血论者更多。方中药味不多，但每药均有深意：用酸枣仁者，是为阴血不足，不能涵阳而设；用茯苓者，是为湿阻三焦，阳不入阴而设；用川芎者，是为血行不畅，脑失所养而设；用知母者，是为热伏于胸，心神受扰而设。从这四个方面针对失眠病因，可谓周到。如果想增加力度，阴血不足为主者，可加制首乌、夜交藤；湿浊为主者，可加石菖蒲、半夏；热象明显加栀子；瘀血重者，可加赤芍、桃仁。

本方君药酸枣仁之归经，明以前归心经，李时珍加上了肝经，认为：“酸枣实味酸性收，故……其仁甘而润，熟用疗胆虚不得眠、烦渴、虚汗之证，生用疗胆热好眠。”自唐代开始，酸枣仁之用有生熟之分，失眠者用炒，嗜睡者用生，一直沿袭至今。历史上曾有争议，近年研究表明，生、炒枣仁水煎液对动物均有镇静、安眠作用，两者并无显著差异。要注意的是，炒制枣仁时应该严格掌握火候，以免久炒油枯而失效。

延伸方证：归脾汤方证（《济生方》）

主症：失眠兼有气虚者。

临证运用：本方亦有养血安神之功，但偏于补脾益气，着眼于心血生化之源，以治失眠、心悸、健忘为主症。

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3.温胆汤方证

源流：温胆汤之名首载于《外台秘要》，后世多种方书均有温胆汤之名，药味略有减少。

何谓“温胆”？诸家讨论颇多。本所指之温胆汤方证，为宋代陈言《三因极一病证方论》中所载三首温胆汤之一，即卷九之温胆汤。

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组成与用法

半夏（汤洗七次）、竹茹、枳实（麸炒，去瓤）各二两，陈皮三两，甘草（炙）一两，茯苓一两半。上锉为散，每服四大钱，水一盏半，加生姜五片，大枣一枚，煎七分，去滓，食前服。

主症：失眠，惊悸，多梦，呕恶属痰所扰者。

伴随症：眩晕，多涎，苔腻，脉滑。

病机：胆胃不和，痰热内扰。

治法：理气化痰，清热和胃

临证运用：温胆汤原用于“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，异象感惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸症，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。主要是因为痰与热导致惊、悸，进而造成失眠。常加酸枣仁、五味子、川芎和灵芝，疗效更好。

本方临床应用极广，受“怪病多痰”的影响，随证加减用于许多疑难怪病。热重者加黄连，为黄连温胆汤；伴头晕加天麻、珍珠母；耳鸣加石菖蒲、磁石；气血虚者，加人参、熟地黄。对于痰所致的失眠，临床上有一些特征，一是久治无效，二是补而无效，三是久病不衰，中年以上甚至日渐体丰而胖，或虽瘦而面色晦暗，或淡而白，不一定有脉象滑数，也不必见苔厚腻。加用海藻、昆布、海蛤粉、制远志、胆南星，可以增强治痰疗效；或配伍降气之降香、香附、旋覆花等，对因气郁痰滞、痰气交阻所致之失眠、心烦有一定作用。

延伸方证：半夏秫米汤方证（《灵枢》）

主症：失眠属痰之轻症。

临证运用：主治痰浊阻滞三焦，卫气出入受阻，不能入于营阴而失眠不寐者，是《灵枢·邪客》中现存最早的古方之一。方中半夏祛三焦痰浊，令阳能入阴；秫米温胃健脾，能呈祛痰涤浊、交通阴阳之功。临床可先将秫米30～60g（重症可用250g）煎水，再与温胆汤诸药同服，有效。

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